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家庭联系人姓名、手机号：

本人及家庭成员健康状况

本人是否为新冠肺炎确诊者、疑似者、密切接触者、无症状感染者

本人在填表前14天内有无发热、咳嗽、乏力、腹泻、结膜充血等症状

本人在填表前14天内是否接触过高风险人群

本人是否已领取“湖北健康码”

（“鄂汇办”APP或支付宝均可申领湖北健康码）

本人是否能在返校时提供有效期内的核酸检测证明

家庭成员健康状况

计划出行时间方式

起点站

终点站

出发

时间

到达

时间

交通

工具

车次或航班号

返校

月 日 时

月 日 时

月 日 时

月 日 时

回家

月 日 时

月 日 时

月 日 时

月 日 时

学生承诺：以上填写内容均属实。若有不实，后果由本人承担。

学生签名： 家长签名：

辅导员审核意见（是否同意返校）

签名：

教学院意见：

签名：